Transição de Anticoagulante e Antiagregante
De Anticoagulante Oral Direto para outro OU para um Antagonista da Vitamina K
| DE/PARA | APIXABANA | DABIGATRANA | EDOXABANA | RIVAROXABANA | VARFARINA |
| APIXABANA | | Iniciar
dabigatrana quando a próxima dose do primeiro seria devida. | Iniciar
edoxabana quando a próxima dose do primeiro seria devida. | Iniciar
rivaroxabana quando a próxima dose do primeiro seria devida. | Sobrepor
apixabana com varfarina por >= 2 dias até que o RNI seja terapêutico. |
| DABIGATRANA | Iniciar
apixabana quando a próxima dose do primeiro seria devida. | | Iniciar
edoxabana quando a próxima dose do primeiro seria devida. | Iniciar
rivaroxabana quando a próxima dose do primeiro seria devida. | CrCl
≥ 50mL/min sobrepor 3 dias;
CrCl 30 a 50mL/min sobrepor 2 dias;
CrCl 15 a 30mL/min sobrepor 1 dia;
CrCl <15mL/min não recomendado. |
| EDOXABANA | Iniciar
apixabana quando a próxima dose do primeiro seria devida. | Iniciar
dabigatrana quando a próxima dose do primeiro seria devida. | | Iniciar
rivaroxabana quando a próxima dose do primeiro seria devida. | Reduzir
a dose de edoxabana em 50%.
Descontinuar o edoxabana assim que for alcançado um RNI≥ 2 estável. |
| RIVAROXABANA | Iniciar
apixabana quando a próxima dose do primeiro seria devida. | Iniciar
dabigatrana quando a próxima dose do primeiro seria devida. | Iniciar
edoxabana quando a próxima dose do primeiro seria devida. | | Sobrepor
rivaroxabana com varfarina por ≥ 2 dias até que o RNI seja terapêutico. |
| VARFARINA | Interromper
a varfarina, monitorar o TP/RNI e iniciar apixabana quando RNI for <2 | Interromper
a varfarina, monitorar o TP/RNI e iniciar dabigatrana quando RNI for <2 | Interromper
a varfarina, monitorar o TP/RNI e iniciar edoxabana quando RNI for ≤2,5 | Interromper
a varfarina, monitorar o TP/RNI e iniciar rivaroxabana quando RNI for ≤2,5 |
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| Referências: |
| | | | |
| 1.
Leung LKL. Anticoagulantes orais diretos e inibidores da trombina parenteral:
Dosagem e efeitos adversos. Postagem TW, ed. Atualizado. Waltham, MA:
UpToDate Inc: Acesso em 03 de janeiro de 2024. |
| 2.
Micromedex®, UpToDate® e ClinicalKey®. Acesso em 03 de janeiro de 2024. | | |
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De Heparinas para Anticoagulante Oral Direto e Antagonista da Vitamina K
| DE/PARA | APIXABANA | DABIGATRANA | EDOXABANA | RIVAROXABANA | VARFARINA |
| HEPARINA (HNF) TERAPÊUTICA | Iniciar
apixabana quando a infusão de HNF for interrompida (se TTPA acima da faixa
alvo) | Iniciar
dabigatrana quando a infusão de HNF for interrompida (se TTPA acima da faixa
alvo) | Iniciar
edoxabana quando a infusão de HNF for interrompida (se TTPA acima da faixa
alvo) | Iniciar
rivaroxabana quando a infusão de HNF for interrompida (se TTPA acima da faixa
alvo) | Iniciar varfarina e continuar heparina EV
até que o RNI esteja dentro da faixa terapêutica. |
| HEPARINA (HNF) PROFILAXIA | Iniciar
apixabana conforme indicação clínica, independente do horário da última dose
de HNF. | Iniciar
dabigatrana conforme indicação clínica, independente do horário da última
dose de HNF. | Iniciar
edoxabana conforme indicação clínica, independente do horário da última dose
de HNF. | Iniciar
rivaroxabana conforme indicação clínica, independente do horário da última
dose de HNF. | Se a anticoagulação terapêutica imediata
não for desejada, iniciar varfarina conforme clinicamente necessário,
independente da última dose de HNF. |
ENOXAPARINA (HBPM)
TERAPÊUTICA | O
apixabana deve ser administrado dentro de 0-2h antes do horário em que a
próxima dose de HBPM seria devida. | O
dabigatrana deve ser administrado dentro de 0-2h antes do horário em que a
próxima dose de HBPM seria devida. | O
edoxabanadeve ser administrado dentro de 0-2h antes do horário em que a
próxima dose de HBPM seria devida ou interromper a infusão e iniciar
edoxabana 4h depois. | O
rivaroxabana deve ser administrado dentro de 0-2h antes do horário em que a
próxima dose de HBPM seria devida. | RNI ≥ 2 por pelo menos duas medições
realizadas com intervalo de 24h. Sobreposição pode chegar até 5 dias. |
ENOXAPARINA (HBPM)
PROFILAXIA | Iniciar apixabana conforme indicação
clínica, independente do horário da última dose de enoxaparina. | Iniciar dabigatrana conforme indicação
clínica, independente do horário da última dose de enoxaparina. | Iniciar edoxabana conforme indicação
clínica, independente do horário da última dose de enoxaparina. | Iniciar rivaroxabana conforme indicação
clínica, independente do horário da última dose de enoxaparina. | Se a anticoagulação terapêutica imediata
não for desejada, iniciar varfarina conforme clinicamente necessário,
independente do horário da última dose de HBPM.
|
| Referências: |
| 1. Lenchus JD. Transitions in the Prophylaxis, Treatment and Care of Patients with Venous Thromboembolism. Adv Ther. 2016 Jan;33 (1):29-45. |
| 2. Hull RD, Lip G. Tromboembolismo venoso: Anticoagulação após tratamento inicial. Postagem TW, ed. Atualizado. Waltham, MA: UpToDate Inc. Acesso em 16 de janeiro de 2024. |
| 3. Hellerslia V, Mehta P. Transição de Anticoagulantes 2019. Thomas Land; 2019; Gráfico de parede de estratégias de transição. Disponível em: https://acforum-excellence.org/Resource-Center/resource_files/1322-2019-03-08-101259.pdf. Acesso em 16 de janeiro de 2024. |
4. Micromedex®, UpToDate® e ClinicalKey®. Acesso em 16 de janeiro de 2024.
|
De Anticoagulante Oral Direto e Antagonista da Vitamina K para Heparinas
| DE/PARA | HEPARINA | ENOXAPARINA |
| APIXABANA | Aguardar
12h após a última dose de apixabana para iniciar anticoagulante parenteral. | Aguardar 12h após a última dose de
apixabana para iniciar anticoagulante parenteral. |
| DABIGATRANA | Interromper
dabigatrana e iniciar heparina EV sem dose de bolus quando a próxima dose do
primeiro seria devida (a taxa de infusão depende da indicação). | Após a última dose de dabigatrana, esperar
12h se CrCl ≥ 30mL/min ou esperar 24h se CrCl < 30mL/min antes de iniciar
anticoagulante parenteral. |
| EDOXABANA | Descontinuar
edoxabana e iniciar heparina quando a próxima dose do primeiro seria devida. | Descontinuar edoxabana e iniciar
enoxaparina quando a próxima dose do primeiro seria devida. |
| RIVAROXABANA | Descontinuar
rivaroxabana e administrar heparina quando a próxima dose do primeiro seria
devida. Em casos de alto risco de sangramento, considerar omitir o bolus
inicial ao fazer a transição para a infusão de heparina conforme protocolo. | Suspender a rivaroxabana e administrar
enoxaparina no momento em que a próxima dose seria devida. |
| VARFARINA | Interrmper a varfarina e iniciar heparina
EV sem bolus quando o RNI estiver <2. | Administrar a primeira dose 24h após
descontinuar varfarina, quando o RNI não for mais terapêutico. Se RNI não for
medido, iniciar a HBPM após omitir 2-3 doses de varfarina.
|
Referências:
1. Lenchus JD. Transitions in the Prophylaxis, Treatment and Care of Patients with Venous Thromboembolism. Adv Ther. 2016 Jan;33 (1):29-45.2. Hellerslia V, Mehta P. Transição de Anticoagulantes 2019. Thomas Land; 2019; Gráfico de parede de estratégias de transição. Disponível em: https://acforum-excellence.org/Resource-Center/resource_files/1322-2019-03-08-101259.pdf. Acesso em 16 de janeiro de 2024.3. Micromedex®, UpToDate® e ClinicalKey®. Acesso em 18 de janeiro de 2024.
Momento da interrupção da terapia com Anticoagulante Oral Direto antes da cirurgia
| DABIGATRANA | APIXABANA, EDOXABANA E RIVAROXABANA |
| TIPO DE CIRURGIA* | BAIXO RISCO | ALTO RISCO
| BAIXO RISCO2 | ALTO RISCO3
|
| FUNÇÃO RENAL | ClCr >80mL/min | >24h | >48h | >24h | >48h |
| ClCr 50-79mL/min | >36h | >72h | >24h | >48h |
| ClCr 30-49mL/min | >48h | >96h | >24h | >48h |
| ClCr 15-29mL/min | NÃO INDICADO | NÃO INDICADO | >36h | >48h |
| ClCr <15mL/min | NÃO INDICADO | NÃO INDICADO | NÃO INDICADO | NÃO INDICADO
|
Momento de retomar a terapia com Anticoagulante Oral Direto após a cirurgia
| BAIXO RISCO DE SANGRAMENTO | Reiniciar a terapia anticoagulante 6-8h após a cirurgia |
| ALTO RISCO DE SANGRAMENTO | Reiniciar a terapia anticoagulante 48-62h após a cirurgia** |
| * Tipo de cirurgia avalia o risco de sangramento | | | | |
| ** Considerar terapia de tromboprofilaxia de acordo com protocolo hospitalar | | | |
|
| Referências: |
1. Gutiérrez JJ, Rocuts KR. Manejo da Anticoagulação Perioperatória. Jan 2023.
Transição entre inibidores P2Y12
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| DE/PARA | CLOPIDOGREL | PRASUGREL | TICAGRELOR |
| CLOPIDOGREL | | ≤ 30 dias da SCA* ou ICP*:
Ataque 60mg (independe da última dose de clopidogrel), seguida de 10mg/dia (se ≥60kg) ou 5mg/dia (se <60kg)
> 30 dias após SCA* ou ICP*:
10mg/dia (se ≥60kg) ou 5mg/dia (se <60kg) começando 24h após a última dose de clopidogrel | ≤ 30 dias da SCA* ou ICP*:
Ataque 180mg (dentro de 24h após a última dose de clopidogrel), seguida de 90mg 2x/dia (início 12h depois)
> 30 dias após SCA* ou ICP*:
90mg 2x/dia (início 24h após última dose de clopidogrel.
OBS. Alguns especialistas administram mesmo esquema ≤ 30 dias |
| PRASUGREL | Se paciente recebeu prasugrel por ≤ 5 dias:
Ataque 300mg (24h após última dose de prasugrel), seguida de 75mg/dia
OBS. Alguns especialistas não administram uma dose de ataque
Se paciente recebeu prasugrel por >5 dias:
75mg/dia (24h após última dose de prasugrel) | | ≤ 30 dias da SCA* ou ICP*:
Ataque 180mg (dentro de 24h após a última dose de prasugrel), seguida de 90mg 2x/dia (início 12h depois)
> 30 dias após SCA* ou ICP*:
90mg 2x/dia (início 24h após última dose de prasugrel
OBS. Alguns especialistas administram mesmo esquema ≤ 30 dias |
| TICAGRELOR | Ataque 600mg (12 a 24h após a última dose de ticagrelor), seguida de 75mg/dia. | Ataque 60mg (12 a 24h após a última dose de ticagrelor), seguida de 10mg/dia (se ≥60kg) ou 5mg/dia (se <60kg) |
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SIGLA: SCA - síndrome coronariana aguda/ ICP - intervenção coronariana percutânea.
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| Referências: |
1. Micromedex®, UpToDate® e ClinicalKey®. Acesso em 15 de fevereiro de 2024.
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Última alteração:
09/13/2024
